Atypical presentation of dermatitis herpetiformis
Por Procchio Marina, Loriente Diego Martín, Garcia Sandra y Della Giovanna Patricia / Publicado en la revista “Educandonos” del Programa de Educación Médica Continua de Archivos Argentinos de Dermatología / Año 2020, Volumen 7, Número 2 - Abril, Mayo, Junio 2020.
RESÚMEN
La dermatitis herpetiforme o enfermedad de Duhring-Brocq es una dermatosis ampollar crónica autoinmune. Es considerada una manifestación cutánea de la enteropatía por hipersensibilidad al gluten (enfermedad celíaca). La inmunofluorescencia directa es considerada la técnica Gold Standard para su diagnóstico. El tratamiento se basa en la dieta libre de gluten y la droga de elección para el control de los síntomas es la dapsona. Presentamos una paciente de 57 años de edad que consulta por una dermatosis de 5 meses de evolución. Se rea
liza estudio anatomopatológico e inmunofluorescencia directa y se llega el diagnóstico de DH de presentación atípica.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis herpetiforme (DH) es una dermatosis autoinmune crónica y recurrente secundaria a la hipersensibilidad al gluten. Si bien puede presentarse en cualquier momento de la vida, prevalece en la tercera década. Clínicamente se caracteriza por lesiones eritemato-papulosas, vesiculosas y excoriaciones muy pruriginosas que predominan en codos, rodillas, región sacro–glútea y cuero cabelludo. Existen formas de pres
entación atípicas, más frecuentemente en la edad infantil, simulando dermatitis atópica, escabiosis, impétigo y urticaria; y en adultos, exepcionalmente puede presentar compromiso de mucosa oral y genital. En la histología es característico la presencia de vesículas subepidérmicas y de un infiltrado inflamatorio neutrofílico que predomina a nivel del techo de las papilas dérmicas y vesículas subepidérmicas. La técnica Gold Standar para el diagnóstico es la inmunofluorescencia directa (IFD) de piel sana perilesional, donde se observa depósitos granulares de IgA en la unión dermoepidérmica.
CASO CLíNICO
Paciente de sexo femenino, de 57 años de edad con antecedentes de hipotiroidismo que consultó por una dermatosis de 5 meses de evolución de distribución generalizada, con predominio en raíz de miembros y en región anterior y dorso superior del tórax. Al exámen físico presentaba múltiples placas eritematosas redondeadas de bordes definidos, algunas
con centro vesiculo- costroso, otras cubiertas por una escama fina y un borde hiperpigmentado. Las lesiones eran pruriginosas, por lo que en algunas áreas se observan escoriaciones por rascado. (Figs. 1 y 2) En región abdominal se observaron máculas residuales de color pardo. No presentaba compromiso de mucosas ni signo de Nickolsky. Se plantearon como diagnósticos diferenciales: lupus ampollar, dermatosis ampollar por IgA lineal, penfigoide ampollar variedad vesiculosa y pénfigo seborreico. El estudio histológico de piel informó una dermatitis de interfase de tipo vacuolar con áreas de despegamiento subepidérmico y compromiso anexial. No se observa engrosamiento de la membrana basal, hallazgos vinculable a lupus ampollar en un contexto clínico adecuado. (Fig. 3) La inmunofluoresencia directa (IFD) informó gránulos de IgA que se desprenden y expanden en forma lineal del epitelio hacia dermis con intensidad +++/4, IgM e IgG negativa. (Fig. 4)
Debido a que la IFD no era concluyente, se decidió repetir este estudio planteando como diagnóstico presuntivo DH. En esta segunda muestra se observaron depósitos de IgA granular en unión dermo- epidérmica en el techo de las papilas dérmicas. Los estudios de laboratorio revelaron resultados positivos para anticuerpos IgA antigliadina, anti endomisio y antitransglutaminasa, sin otros hallazgos de relevancia. Con estos resultados se interpretó el caso como DH de presentación atípica, se inició tratamiento con dapsona 100 mg/día, se derivó a nutrición para iniciar dieta libre de gluten y a gastroenterología para biopsia intestinal. La paciente evolucionó favorablemente con disminución del prurito a las 72 hs y resolución de las lesiones cutáneas.
COMENTARIOS
La DH también conocida como enfermedad de Duhring-Brocq, es una enfermedad crónica y recurrente considerada una manifestación cutánea de la enteropatía por hipersensibilidad al gluten (enfermedad celíaca) (1). Puede presentarse en todas las edades, siendo más frecuente en adultos jóvenes entre los 30 y 40 años de edad, con mayor incidencia en hombres, aunque en menores de 20 años esta relación cambia, siendo mayor la cantidad de mujeres afectadas (4).
En su etiopatogenia participan factores genéticos y ambientales. Entre los primeros, se destaca su asociación con el complejo mayor de histocompatibilidad HLA DQ2 y HLA DQ8. La exposición al gluten constituye el factor ambiental más importante en esta enfermedad. Se caracteriza por lesiones eritematopapulosas y vesicoampollares agrupadas en ramillete de aspecto herpetiforme, con excoriaciones secundarias al rascado. Las superficies extensoras de codos y región sacra constituyen las áreas de mayor afectación, luego las rodillas, nuca, cuero cabelludo y región alta de la espalda (1-2). Se pueden observar casos de distribución más generalizada. El prurito y el ardor constituyen los síntomas cardinales de esta dermatosis.
Existen formas de presentación atípicas, más frecuentes en la infancia que simulan dermatitis atópica, escabiosis, impétigo y urticaria; mientras que en adultos raramente puede acompañarse de compromiso de mucosa oral y genital. En nuestra paciente se observaron lesiones de apecto polimorfo y de distribución atípica con predominio en tronco superior posterior y en área pre esternal, sin compromiso de codos ni rodillas. Al no presentar una clínica característica, se plantearon los diagnósticos diferenciales ya mencionados. A nivel histológico se caracteriza por la presencia de un depegamiento subepidérmico asociado a la acumulación de neutrófilos a nivel suprapapilar y en ocasiones la presencia eosinófilos. La histopatología de las lesiones puede ser evocativa, pero no diagnóstica ya que otras enfermedades ampollares subepidérmicas, incluyendo la dermatosis por IgA lineal, entre otras, presentan hallazgos similares (3-4). En un 35% a 40% de los casos solo se observa infiltrado inflamatorio perivascular e inflamación mínima a nivel de la papila dérmica.
En la DH, el examen histopatológico debe realizarse siempre en combinación con la Inmunofluoresencia directa (IFD) de piel perilesional y esta última representa la técnica Gold Standard para su diagnóstico (3). Se pueden observar dos patrones: 1) Depósito granular de IgA en papilas dérmicas. 2) Depósitos granulares de IgA a lo largo de la membrana basal. También existen patrones combinados de depósito de IgA y excepcionalmente de IgM y C3. Este estudio tiene una sensibilidad que oscila entre el 90 y 95% y una especificidad cercana al 100% (3). En el caso presentado se realizó una IFD inicial con depósitos de IgA (++++) granular que se desprenden y expanden en forma lineal del epitelio hacia la dermis y un estudio posterior con depósito de IgA granular en el techo de papilas dérmicas, característico de esta dermatosis. A nivel serológico estos pacientes presentan positividad para los anticuerpos que se encuentran en la enfermedad celíaca. Entre ellos, la IgA anti transglutaminasa es considerada la de mayor sensibilidad y especificidad y debería solicitarse como primera línea de investigación. Para descartar el déficit de IgA y así excluir falsos negativos, es prudente la medición sérica total de esta inmunoglobulina. El tratamiento se basa en dos pilares: la dieta libre de gluten y el tratamiento farmacológico. Se considera a la dieta libre de gluten esencial para el manejo de la dermatosis tomándose como límite < 20 ppm de gluten, sin embargo en algunos países la concentración permitida puede llegar a 100 ppm (2-3). La resolución de la dermatosis en forma completa puede llevar de uno a dos años y puede recurrir en menos de 12 semanas en caso de reintroducción de la proteína (3). En cuanto al tratamiento farmacológico, la droga de elección es la dapsona, aunque no se encuentran en la literatura ensayos controlados aleatorizados sobre su uso, sin embargo es considerada una terapéutica efectiva durante los primeros 6 a 24 meses hasta que la dieta libre de gluten sea efectiva para el control de los síntomas (3). Luego del dosaje de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa se inicia con una dosis de 50 mg/ día para minimizar los efectos adversos, en caso de presentar buena tolerancia, la misma puede aumentar hasta 200 mg/día, la dosis de mantenimiento (0,5- 1 mg/ kg/día) permite un buen manejo del prurito (2-3).
Referencias
1. Berti Rocha Mendes F, Hissa -Elian A, Milanes Morgado de Abreu MA, Scaff Goncalves V. Review: dermatitis herpetiformis. An Bras Dermatol. 2013; 88(4): 594-599.
2. Vinicius Clarindo M, Tomazzoni Posebon A, Soligo E, Uyeda H, et al. Dermatitis herpetiformis pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and treatment. An Bras Dermatol. 2014; 89 (6): 865-877.
3. Antiga E, Caproni M. The diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015; 8: 257- 265. 4. Plotnikova N, Miller JL. Dermatitis herpetiformis. Skin Therapy Lett.
2013; 18 (3): 1-3. 5. Bonciani D, Verdelli A, Bonciolin V, D ́ Errico A, et al. Dermatitis
herpetiformis: from the genetics to the Development of Skin lesions.
Clin Dev Immunol. 2012; 2012: 239691 doi: 10.1155/2012/239691. 6. Bolotin D, Petronic Rosic V. Dermatitis Herpetiformis. Part I. Epidemiology, pathogeneis, and clinical presentation. J Am Acad
Dermatol. 2011; 64: 1017- 1024. 7. Bolotin D, Petronic-Rosic V. Dermatitis Herpetiformis. Part II.
Diagnosis, management ad prognosis. J Am Acad Dermatol. 2011;
64: 1027- 1033. 8. Rambi Cardones A. Pathophisiology of dermatitis herpetiformis: a
model of cutaneous manifestation of gatrointestinal inflammation.
Dermatol Clin. 2011; 29: 469- 477. 9. Caproni M, Antiga E, Melani L, Fabbri P. The Italian Group for
Cutaneous Immunopathology. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23 (6): 633-638.
10. Antiga E, Verdelli A, Calabro A, Fabbri P, et al. Clinical and immunopathological features of 159 patients with dermatitis herpetiformis: an Italian experience. G Ital Dermatol Venereol. 2013; 148(2):163-169.