A qué nos referimos cuando hablamos de ecografía dermatológica. Qué es, para que sirve y cuáles son sus principales indicaciones.
Por: Dr. Andres Label* y Dra Delfina Pascuzzi**.
Introducción
Desde hace un tiempo, la ecografía, también conocida como sonografía o ultrasonografía, ha surgido en nuestra especialidad como una nueva herramienta diagnóstica. Si bien es un estudio que está arraigado en diversas especialidades médicas desde hace muchos años, hace relativamente poco, con la aparición de los transductores de alta frecuencia, se pudo caracterizar con precisión la superficie cutánea y sus anexos.
La ecografía consiste en la generación de imágenes a partir de los ecos obtenidos por la emisión de ondas de ultrasonido. Estas imágenes se forman en una escala que va del negro (hipo o anecoico) al blanco (hiperecoico) pasando por diferentes tonalidades de gris.
Posee múltiples beneficios al tratarse de un método complementario no invasivo, indoloro, sin contraindicaciones ni efectos adversos. Así, la ecografía complementa el examen clínico y dermatoscópico, pudiendo evaluar el diámetro y profundidad de la lesión y sus características vascualres.
En un estudio publicado en el año 2010 por Wortsman et al, con 4.388 lesiones cutáneas estudiadas por ecografía, el diagnóstico clínico fue correcto en el 73% de los casos y con el uso de la ecografía se alcanzó el 97% de diagnósticos correctos.
Aspectos técnicos
La ecografía cutánea, al estudiar estructuras superficiales, se debe realizar con un mínimo contacto entre el transductor y el gel que se aplica sobre la piel, prácticamente sin apoyarlo.
Según el grupo DERMUS (panel de expertos en ecografía cutánea) las ecografías de la piel y sus anexos deberían realizarse con un transductor de alta frecuencia (> 7 MHz) y muy alta frecuencia (> 20 MHz) lo cual nos ofrece una profundidad de visión en torno a los 8-10mm aproximadamente.
Los nuevos transductores de alta y ultra alta frecuencia permiten la exploración de estructuras como las glándulas sebáceas, apócrinas y écrinas. Otra recomendación que surge en este grupo es que todas las ecografías deberían complementarse con Doppler color, para evaluar alteraciones vasculares (tanto en patologías inflamatorias como de neoformación) lo cual sería una manera indirecta de conocer el estado metabólico funcional de la piel.
Piel normal y anexos
En cuanto a las imágenes normales de la piel, se visualizan varias bandas, líneas y estructuras con mayor o menor ecogenicidad, que representan los distintos estratos cutáneos.
La primera banda es la epidermis y se observa como una línea hiperecoica (siendo una línea doble en las regiones acrales), la cual se modificará en su grosor en caso de hiperqueratosis o de atrofia.
La dermis se ve como una banda hipoecoica, inferior a la epidermis; en ocasiones se puede distinguir un área superior más hipoecoica que se correspondería a la dermis papilar y un área subyacente más ecogénica correspondiente a la dermis reticular. En este sector se suelen encontrar alteraciones a nivel de la unión dermo-epidérmica en las patologías inflamatorias, observándose más hipoecoica a causa del edema; no se observa vascularización, excepto cuando nos encontramos frente a un proceso inflamatorio.
El tejido celular subcutáneo es de ecoestructura hipoecoica (lobulillos grasos) surcada por un entramado de líneas hiperecoicas que corresponden a los septos de la hipodermis.
Por debajo podemos observar la fascia muscular que se observa hiperecoica, la cual recubre una banda hipoecoica correspondiente a las fibras musculares. Inferior al plano muscular se visualiza la cortical ósea como una línea hiperecoica.
Desde el punto de vista ecográfico, la uña se observa como una doble lamina hiperecoica que se corresponde a la tabla ungueal.
Podemos describir al folículo pilosebáceo como una estructura trilaminar que se inserta de manera oblicua en la piel hasta alcanzar la unión dermoepidérmica; su profundidad variará de acuerdo al momento del ciclo folicular.
Usos de la ecografía cutánea
1. Patología Inflamatoria
Entre los variados beneficios que podemos obtener con la ecografía dermatológica frente a procesos inflamatorios, se incluye la posibilidad de visualizar la presencia, el grado y la localización exacta del proceso inflamatorio. Hay procesos que cursan con inflamación cutánea de presentación oligosintomática o procesos inflamatorios en profundidad que pueden subestimarse y de esta manera ser tratados de manera errónea.
La patología inflamatoria cutánea, independientemente de cuál sea su etiología, va a generar patrones ecográficos característicos:
- La aparición de una banda hipoecoica subepidérmica (edema de la dermis papilar).
- El aumento del flujo vascular local (reflejado por el aumento de la señal Doppler color).
- A nivel del tejido celular subcutáneo, se puede observar una inversión del patrón habitual con hipoecogenicidad de los septos e hiperecogenicidad de los lobulillos grasos.
Dentro de las aplicaciones para las diferentes patologías inflamatorias, la ecografía nos puede arrojar información sobre la extensión de los procesos infecciosos, el grado de actividad de diferentes patologías (x ej. lupus eritematoso, morfea) y la valoración de respuesta a los tratamientos.
Ecográficamente, podemos observar en los pacientes con psoriasis engrosamiento de la línea epidérmica, un aumento de la banda dérmica y la aparición de un área hipoecoica subepidérmica con aumento de flujo local. El grosor de la banda dérmica se correlaciona con la severidad de la patología y es de utilidad para evaluar la respuesta terapéutica instalada. En el caso de los pacientes con afectación del lecho ungueal, ecográficamente se verá un grosor aumentado; se relaciona con la presencia de entesitis, aún de manera subclínica.
La hidradenitis supurativa es una enfermedad inflamatoria crónica recurrente, que se manifiesta con una inflamación predominantemente subcutánea. Por dicho motivo suele estar subdiagnosticada y muchas veces se infraestima la gravedad y la extensión de las lesiones. La ecografía cutánea permite definir el tipo de lesiones, su extensión y el grado de inflamación, lo que permitirá un abordaje integral de la patología. Ecográficamente se observa aumento en el grosor dermoepidérmico y menor ecogenicidad. Wortsman y colaboradores desarrollaron un sistema de estadificación denominado SOS-HS (Sonographic scoring of Hidradenitis Suppurativa) que resulta útil tanto para el diagnóstico, como para el seguimiento y el monitoreo de los pacientes.
Clasificación SOS-HS
ESTADIO / DESCRIPCIÓN
I - Colección liquida única y cambios dérmicos (nódulos seudoquísticos hipo o anecoicos, ensanchamiento de los folículos pilosos, alteraciones en el espesor o ecogenicidad dérmica) que afectan a un único segmento corporal (uni o bilateral) sin tractos fistulosos
II - De 2 a 4 colecciones liquidas o un único trayecto fistuloso con cambios dérmicos que afectan hasta 2 segmentos corporales (uni o bilaterales)
III - Cinco o más colecciones líquidas, o 2 o más trayectos fistulosos con cambios dérmicos o participación de 3 o más segmentos corporales (uni o bilaterales)
En el caso de la morfea, la ecografía nos brinda la posibilidad de diferenciar en qué fase nos encontramos (fase inflamatoria o inactiva-cicatrizal). En la fase inflamatoria vamos a observar hipoecogenicidad en la zona de la unión dermo-epidérmica y aumento de los signos del Doppler color, mientras que en la fase cicatrizal se va a observar hiperecogenicidad y disminución de espesor de la dermis e hipodermis. Una publicación de la Dra Wortsman en la que se analizaron 59 pacientes, se demostró que la ecografía tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,4% para diferenciar la fase inflamatoria de la esclerótica.
De igual manera un estudio realizado por Polanska y colaboradores, donde se comparó la ecografía cutánea de pacientes con dermatitis atópica, se pudo observar una correlación entre los hallazgos histopatológicos de inflamación y el aumento de grosor de la banda hipoecoica subepidérmica, pudiendo ser este un marcado ecográfico de inflamación cutánea.
De esta manera tendremos una herramienta más a la hora de definir la estrategia terapéutica.
2. Patología tumoral
Es innegable la utilidad de la ecografía para la patología tumoral cutánea tanto benigna como maligna, y dentro de esta tanto para el melanoma, como para los tumores no melanoma, ofreciéndonos información sobre sus características, la extensión (área y profundidad), y su relación con las estructuras adyacentes (músculo, cartílago o hueso).
Dentro de sus aplicaciones en lo que respecta a patología tumoral, podemos destacar:
- Diagnóstico de lesiones subcutáneas.
- Caracterización de las lesiones vasculares (alto o bajo flujo).
- Delimitar y estadificar los tumores malignos (CEC, CBC y Melanoma).
- Evaluar la respuesta a tratamientos no quirúrgicos.
- Seguimiento y detección precoz de recidivas.
Dentro de las lesiones benignas más frecuentes, los quistes epidérmicos suelen localizarse en la dermis, son lesiones hipoecoicas, redondeadas u ovaladas, bien delimitadas con
refuerzo acústico posterior. Por su parte los quistes triquilemales se comportan de manera similar a los quistes epidérmicos, aunque suelen ser más heterogéneos y pueden presentar imágenes hiperecoicas en su interior. Ninguna de estas dos lesiones presenta señal Doppler color. Los dermatofibromas se localizan en la dermis; son lesiones bien delimitadas, ovaladas, planas e hipoecoicas y poseen escasa vascularización de bajo flujo (Doppler). Los lipomas se ubican en la hipodermis y pueden ser iso o hipoecoicos; son lesiones alargadas, bien delimitadas, con líneas estriadas hiperecoicas en su interior y también están poco vascularizados.
Dentro de los tumores malignos no melanoma, la mayoría de los trabajos publicados hablan de la utilidad de la ecografía para establecer el tamaño tumoral (profundidad y diámetro) y la afectación de estructuras vecinas, tanto para evaluar el grado de compromiso como para poder obtener un mejor planeamiento prequirúrgico. Dentro de las características ecográficas propiamente dichas, el carcinoma basocelular se localizará según el grado de infiltración que presente. Son lesiones hipoecoicas, bien delimitadas con focos hiperecoicos en su interior. Suelen presentar un incremento en su vascularización sobre todo a nivel de la base tumoral.
Los carcinomas espinocelulares han sido menos estudiados ecográficamente ya que la queratina producida por estas lesiones provoca un artefacto de técnica (sombra acústica posterior) y los bordes suelen ser más irregulares que en el carcinoma basocelular. Se observan como lesiones hipoecoicas heterogéneas y mal delimitadas y con un incremento de la vascularización intratumoral.
En cuanto a los melanomas, se observan como lesiones hipoecoicas, ovaladas y bien delimitadas con vascularización abigarrada; su utilización en este tipo de lesiones está ampliamente difundida, teniendo múltiples aplicaciones. Es de vital importancia la evaluación de la profundidad en los melanomas, lo que se conoce como Índice de Breslow siendo uno de los pilares en la decisión terapéutica y prónostica. La evidencia existente hasta el momento arroja que existe
una muy buena correlación entre el “Breslow ecográfico” y el histológico, lo que permitiría tener una noción mucho más com
pleta para la toma de decisiones y planeamiento de su abordaje quirúrgico. Por otro lado, permite detectar precozmente metástasis locoregionales.
3. Patología vascular
Las anomalías vasculares se clasifican en tumores y malformaciones vasculares. Los hemangiomas son los tumores vasculares más comunes de la infancia, crecen rápidamente
después del nacimiento, luego se estabilizan y finalmente involucionan. Por el contrario, las malformaciones vasculares son errores de morfogénesis y se clasifican según el tipo de vaso en arteriales, venosas, linfáticas o capilares. En algunos casos, se pueden detectar malformaciones vasculares mixtas. Además, estas malformaciones vasculares se pueden clasificar según la velocidad de su flujo en: flujo alto o rápido (arterial o arteriovenoso) y flujo bajo o lento (venoso, linfático o capilar). Las malformaciones vasculares suelen crecer proporcionalmente con el niño. Por tanto, la diferenciación entre estas entidades es crucial para un abordaje adecuado.
En la ecografía, los hemangiomas suelen ser masas sólidas mal definidas que varían en su ecogenicidad y vascularización según su fase. Así, durante la fase inicial proliferativa, tienden a ser hipoecoicas e hipervasculares, mostrando flujo arterial y venoso y, en ocasiones, derivaciones arteriovenosas. Posteriormente, durante la fase de regresión parcial, la ecogenicidad se vuelve heterogénea, presentando habitualmente una mezcla de áreas hipoecoicas-hipervasculares e hiperecoicas-hipovasculares. En la fase involutiva los hemangiomas suelen volverse completamente hiperecoicos e hipovasculares. Además, en el período de regresión, se puede notar un grosor variable (adelgazamiento o engrosamiento) del componente graso del tejido subcutáneo.
Las malformaciones vasculares generalmente se presentan como túbulos anecoicos (ej. arteriales o venosos), espacios pseudoquísticos (ej. venosos o linfáticos) o áreas hiperecoicas (ej. capilares) según el tipo de vaso afectado. Las manchas hiperecoicas que corresponden a
flebolitos pueden encontrarse más comúnmente en malformaciones venosas. La evaluación del tipo, grosor y velocidad de los vasos es útil para planificar tratamientos no invasivos (ej. láser o escleroterapia percutánea) o invasivos (ej. embolización).
Por lo tanto, además de su impacto diagnóstico, la ecografía también se adapta bien a la orientación de los tratamientos intervencionistas, reservando generalmente la resonancia magnética angiográfica para lesiones que tienen ubicaciones múltiples o incluso más profundas.
4. Patología ungueal
La lamina ungueal se observa como una estructura bilaminar (separada por un espacio hipoecoico) que descansa sobre un área hipoecoica, el lecho ungueal. Por debajo se puede visualizar una línea hiperecoica que delimita la cortical de la falange distal. En ciertas patologías el flujo sanguíneo del lecho ungueal esta aumentado
Dentro de las utilidades de la ecografía en lo que respecta a la patología ungueal, nos va a permitir observar qué hay debajo de la placa ungueal sin tener que recurrir a ningún procedimiento quirúrgico. Otras aplicaciones son la evaluación de tumores subungueales y de la exostosis subungueal. En la psoriasis ungueal, que presenta compromiso de la tabla ungueal ventral, la ecografía nos va a permitir diferenciar la afectación de la uña por psoriasis de las onicomicosis y además evaluar la respuesta terapéutica.
5. Dermatología estética
Dentro de las aplicaciones de la ecografía en lo que concierne a la estética, puede ser de utilidad tanto para detectar y valorar el tipo de relleno (ya que cada material o sustancia produce un tipo de artefacto ecográfico identificable), como su localización y sus complicaciones.
Dentro de este grupo por ejemplo podemos citar al ácido hialurónico que es un material reabsorbible, el cual se localizara en la dermis con un patrón vacuolar hipoecoico y tiende a desaparecer con el tiempo. Por otro lado, tanto el aceite de silicona como el metilmetacrilato se depositan en la dermis/hipodermis y poseen un patrón en “nevada”.
Además, puede ser de utilidad tanto para guiar las aplicaciones, como para valorar el envejecimiento cutáneo. La presencia de elastosis se relaciona con la presencia de una banda hipoecoica subepidérmica (SLEB de sus siglas en inglés, subepidermal low echocenic band).
Conclusiones
La ecografía cutánea se está posicionando como una herramienta diagnóstica accesible para el dermatólogo. A medida que pase el tiempo es probable que se encuentren nuevas aplicaciones para la ecografía dermatológica y su uso en nuestra especialidad será cada vez mayor. Cabe resaltar que ya existen transductores ecográficos que se conectan al teléfono celular mediante conexiones USB, por lo que en un futuro no muy lejano podremos estar realizando ecografías dermatológicas con nuestro teléfono.
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*(1). Especialista en medicina interna. Residente de dermatología, Hospital Alemán, CABA, Argentina.
**(2). Especialista en diagnóstico por imágenes, Hospital Alemán, CABA, Argentina.